2018临床执业医师备考：单纯性下肢静脉曲张

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　　2018临床执业医师备考：单纯性下肢静脉曲张

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　　病因

　　主要病因： 浅静脉第一对瓣膜(股隐静脉瓣膜)关闭不全、先天性静脉壁薄弱一、发病原因

　　静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。

　　1.先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全。因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。

　　2.长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素。血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。

　　3.妊娠妇女或盆腔肿瘤患者，由于腹内压增高，下肢静脉回流受阻，可引起下肢静脉曲张。

　　1.静脉本身因素

　　(1)静脉壁软弱和静脉瓣缺陷，是全身支持组织软弱的表现的一部分，并与遗传因素有关。由于浅静脉位于皮下组织内，又缺乏有力的支持，当静脉内压力增大时(如负重、咳嗽以及长期站立等)，此种情况易引起静脉扩张，近端静脉瓣产生闭锁不全，血液向下倒流，使静脉压力增高，又逐渐破坏远端瓣膜，终致产生静脉曲张。由这种情况发病者称为原发性静脉曲张。

　　(2)当浅静脉壁和瓣膜受外伤后，若愈合不良，可能影响管壁弹性和瓣膜功能，而于受伤处发生静脉曲张。

　　(3)在老年人，静脉壁开始退化，亦容易发生静脉曲张。

　　2.静脉压升高 静脉本身虽无病变，但由于血液回流受阻，静脉压升高，而容易发生静脉曲张。

　　(1)职业因素如长期站立工作者，作用于下肢静脉壁的血柱变直，以致下肢静脉内压力显著增大;又由于经常采取直立体位，下肢肌肉收缩较少，影响静脉血液回流，当其血量超过静脉回流的负荷时，即引起静脉内压力升高而发病。

　　(2)妊娠时子宫增大、盆腔内肿瘤和肿大淋巴结压迫髂静脉亦可引起浅静脉曲张。

　　(3)深静脉受阻(如股静脉血栓形成)，浅静脉代偿性扩张。

　　由除静脉壁软弱和静脉瓣缺陷者外的原因所引起的静脉曲张为继发性静脉曲张。下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉，亦有大、小隐静脉同时发病者，而单独小隐静脉发生者则较少，深静脉因位于肌群之间而受到保护，同时下肢运动时，肌肉收缩，有助于血液循环，故不发生静脉曲张;相反。浅静脉因无上述保护条件，所以容易引起静脉曲张。

　　主要病理变化发生在静脉壁中层，由于血流缓慢或停滞，静脉内压力升高，在早期为肌纤维和弹性纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹性纤维则萎缩，甚至消失，均为结缔组织所代替，于是部分静脉壁因变薄而扩张，也有部分静脉壁因结缔组织增生而变厚，以致成为不均匀的结节状表现。同时静脉瓣膜萎缩、硬化，而影响其功能。

　　临床表现

　　典型症状： 下肢常感酸胀不适、沉重或疼痛，易疲劳。行走或平卧时，由于腓肠肌收缩的挤压作用，血液易于回流，静脉内压力降低，症状缓解。

　　一、症状

　　原发性静脉曲张的位置和程度与局部静脉内压力高低及管壁厚薄不同有关。由于病变的逐渐发展，其早期临床表现是以症状为主，后期则以曲张的静脉表现和产生的并发症为主。

　　病变下肢常感酸胀不适、沉重或疼痛，易疲劳。行走或平卧时，由于腓肠肌收缩的挤压作用，血液易于回流，静脉内压力降低，症状缓解。

　　曲张静脉先行扩张隆起，进而弯曲，从而引起瓣膜闭锁不合，而更增加其严重性。长久之后，中层肌肉为结缔组织所代替，管壁变薄，扩张静脉可成为结节状。大隐静脉曲张主要分布于下肢内侧，并延伸至前肌和后面。由于小腿大隐静脉管径较小，管壁较薄，所承受的压力比大腿压力为高，故其程度与范围都较大腿为重，其分支比主干更为严重。大腿静脉明显曲张时，往往提示其主要瓣膜功能不全。如发生在大腿外侧面，则显示股外侧浅静脉瓣膜功能不全;若发生在大腿后内侧，则显示股浅内静脉瓣膜功能不全。小隐静脉曲张主要分布在小腿后面和下部，并延伸至外侧和足背。

　　单纯原发静脉曲张，又无踝部交通支瓣膜功能不全，多不发生肿胀;如果有交通支瓣膜功能不全，也可出现轻度肿胀，其特点是经一天活动后出现，休息一夜后即减轻或消失。

　　后期并发症：①静脉曲张性静脉炎：这主要是由血流缓慢所致，但亦可因外伤引起。②溃疡形成：由于静脉长期淤血，血液含氧量降低，毛细血管渗透性增加，液体外渗，组织水肿，局部抵抗力降低，因轻度外伤而发生溃疡。这种溃疡常发生在内踝上部和小腿内下1/3处，其周围组织变薄，色素沉着，或有湿疹样改变，较难愈合。③淤滞性皮下硬化症：由于踝上交通支瓣膜功能不全，血液倒流加重，下肢淤血，结缔组织增生，在皮下组织内形成淤滞性硬化表现。或皮肤因血液循环障碍而发生退行性改变，表现为脱毛、皮肤光薄发亮、脱屑、色素加深等，也可由毛细血管破裂而出血有血色素沉着。④出血：由于皮肤退行性病变而变薄，难以支持其下静脉承受腔内高压，或者是因外伤而引起大出血。亦有因细静脉损伤而引起皮下出血者。

　　诊断

　　下肢静脉曲张的形态具有鲜明特征，诊断并不困难，但有时患者是以并发症为主，此时应进一步检查，以做出静脉曲张和并发症的诊断。由于下肢静脉曲张可以继发于其他疾病，因此在静脉曲张的诊断确立后，还应进一步追查病因以区别静脉曲张是原发性的抑或是继发性的。在确定为原发性浅静脉曲张后，尚需通过检查，如浅静脉功能试验、交通支瓣膜功能试验和深静脉功能试验等以明确病变类型，进行正确的治疗。

　　鉴别

　　需与深静脉血栓形成下，肢深静脉瓣膜关闭不全相鉴别。

　　一般治疗

　　一、治疗

　　对轻度静脉曲张、症状又不明显病例，可以长期应用弹性绷带或绑腿裹缠小腿，以预防其继续发展。

　　手术治疗：对重度静脉曲张而症状又较明显病例，应采用手术治疗。但在术前一定要确定静脉曲张不是继发性的，而且深静脉通畅。根据不同病情可采用：

　　(1)高位结扎：适用于只有上端静脉瓣闭锁不全病例。结扎大、小隐静脉上端可杜绝血液回流，使扩张的静脉不致再度充盈。

　　(2)静脉剥脱及切除术：作高位结扎的同时，应将曲张的静脉整段或分段剥脱或切除。

　　(3)筋膜下交通支结扎术：适用于下肢静脉曲张伴发交通支瓣膜功能不全者。

　　3.对不同并发症的处理

　　(1)慢性溃疡：由于局部血液循环障碍、组织水肿以及细菌感染等因素的相互影响，使溃疡较难愈合。治疗时应：①积极治疗下肢静脉曲张;②改善局部血液循环，如嘱患者平卧，抬高患肢，劳动时用弹力绷带等;③控制感染，如全身应用抗生素及局部以0.5%新霉素溶液或3%硼酸溶液湿敷，达到清洁创面和减少分泌物的目的，有利于上皮生长，加速伤口愈合;无分泌物可用0.5%新霉素软膏、鱼肝油软膏，亦可用氦氖激光照射。

　　(2)静脉曲张性湿疹：应保持创面清洁，外用0.5%新霉素煤焦油糊剂等。

　　(3)静脉曲张性血栓性静脉炎：急性期可用抗生素预防感染，局部热敷，或并用蛋白酶等。抬高患肢，减少活动，同时严密观察，如果发生血栓扩展，应施手术治疗。若已成为慢性而又影响不大者可不必治疗。

　　(4)淤滞性皮下硬化症：可常服复方丹参片，每次3～4片，3次/d，待肿块缩小后，可用手术剥离和静脉结扎。

　　(5)出血：抬高患肢，加压止血或缝扎止血。