2018中医执业医师备考：慢性肺源性心脏病

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招聘公告：2018中医执业医师备考：慢性肺源性心脏病
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　　2018中医执业医师备考：慢性肺源性心脏病

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　　1.概念

　　肺病——肺动脉压力升高——右心室肥厚——右心衰竭——心脏病(体淤血的症状)。

　　2.体淤血的临床表现

　　头颈部的回流受阻——颈静脉怒张

　　肝——肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性

　　下肢——下肢水肿

　　3.肺动脉高压的形成机制

　　①功能性因素(最重要)

　　缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。

　　②解剖学因素：血管的自身狭窄。

　　③血容量增多：血液粘稠度增高

　　4.病因

　　①COPD最常见

　　②胸廓疾病——胸廓活动受限——肺功能受损——低氧

　　③肺血管疾病

　　④其它：睡眠呼吸暂停低通气综合征

　　5.临床表现

　　代偿与失代偿主要看：有无心衰、呼衰的表现。

　　(1)肺、心功能代偿期

　　基础病(咳、痰、喘)+肺动脉高压的表现+右心大

　　体征：P2>A2(肺动脉高压)

　　剑突下心脏搏动增强(右心大)

　　三尖瓣可出现收缩期杂音(关闭不全)

　　(2)肺、心功能失代偿期(有二衰——心衰和呼衰)

　　①呼吸衰竭

　　呼吸困难加重，白天嗜睡，表情淡漠，谵妄、躁狂等肺性脑病【主要死因】

　　体征：球结膜充血、水肿、视乳头水肿、明显发绀(呼衰缺氧或CO2潴留导致血管代偿性的扩张)。

　　总结——失代偿期最常见的诱因是感染，肺性脑病是主要死因，伴有发绀、球结膜水肿。

　　②右心衰竭(体淤血的表现)

　　颈静脉怒张、肝淤血、肝-颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢水肿，重者可以有腹水。

　　6.实验室检查

　　(1)X线：右室、肺动脉变大(肺动脉干、肺动脉段都变粗)

　　左心室扩大——靴型心;右心室扩大——心尖圆隆上翘

　　(2)心电图：

　　肺性P波(右房肥大)

　　(3)血气分析：(最重要检查、首选检查)

　　重要指标

　　①PH：7.35-7.45，

　　PH>7.45，碱血症，失代偿性碱中毒

　　PH<7.35，酸血症，失代偿性酸中毒

　　②PaCO2——判断呼吸(肺调控CO2)

　　CO2——呼吸因素

　　CO2过多(潴留)——呼酸

　　CO2排除过多(过度通气)——呼碱

　　PCO2代表肺泡通气功能(35-45)

　　PCO2>45mmHg 通气不足——呼酸

　　PCO2<35mmHg 通气过度——呼碱

　　③BE(碱剩余)——判断代谢(肾调控HCO3-、H+)

　　酸碱的代谢因素：肾的管理(过滤和吸收)排H+，重吸收HCO3-

　　反映的HCO3-指标：SB、AB、BE.

　　AB约等于SB(22-27)

　　BE(碱剩余)正常值(-3-+3)mmol

　　越正越碱，越负越酸

　　>+3代碱;<-3代酸

　　7.并发症

　　呼酸最常见

　　心律失常——房早(肺心病)，紊乱性房速(最特异)

　　肺性脑病——最主要死因

　　8.西医治疗

　　急性发作期：①控制感染+改善呼吸(改善缺氧)

　　根据痰培养来选择抗生素

　　院外感染青霉素，院内感染头孢、氨基糖苷类

　　氧疗——低浓度低流量吸氧

　　②控制心力衰竭

　　(原则：先有以上两个基石，再应用)

　　①利尿剂：作用轻，小剂量使用

　　②正性肌力药：一般约为常规剂量的1/2或2/3量

　　注意：洋地黄最易在缺氧的情况下中毒

　　最易发生洋地黄中毒的心脏病是肺心病。

　　③血管扩张药：用于顽固性心力衰竭。

　　④镇静药：慎用

　　⑤酸碱平衡紊乱：病人多呼酸，改善通气最重要，慎补碱。